Planos de saúde negam atendimentos e usuários viram reféns da judicialização

Duas decisões recentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxeram alívio e esperança para usuários de planos de saúde que passam pela mesma situação: uma usuária paulista e uma carioca foram desobrigadas a ressarcir às empresas valores que tinham conseguido, através de liminar judicial, para compra de medicamentos que não tinham registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Depois de cumprir o que a lei determinou, os planos entraram na justiça querendo os valores de volta, mas perderam.

Vale ressaltar que, apesar das decisões terem acontecido em abril e março passados, os casos estavam tramitando na justiça há alguns anos, dando tempo, inclusive, para a incorporação dos medicamentos pela Anvisa.

Lidar com essa demora e com as negativas das operadoras é uma questão que aflige pacientes e familiares, e tem provocado grande demanda por judicialização na área da saúde. Para tentar melhorar a relação entre as partes, a Agência Nacional de Saúde (ANS) publicou novas regras, que estão valendo desde terça passada.

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A partir de agora, os planos são obrigados a informar por escrito e de forma clara os motivos de negação de determinado procedimento, mesmo sem solicitação do beneficiário. As novas regras também preveem prazos definidos para respostas e mais transparência no relacionamento com o consumidor.

Casos de urgência e emergência, por exemplo, precisam de resposta imediata. “Antes, a atuação da ANS era predominantemente repressiva. Agora, queremos estimular a resolução dos problemas na origem”, explicou Eliane Medeiros, diretora de fiscalização do órgão.

Embates

A clareza por parte das empresas ia ser importante na relação da publicitária Paula Dultra com a Sulamérica, operadora do plano que ela e os pais possuem há cerca de 35 anos. Os problemas e as judicializações começaram a partir de 2010, quando foi diagnosticada com câncer de mama. Em um dos processos, ela pedia uma medicação negada para ela, mas autorizada para sua mãe, para a mesma doença.

Segundo Paula, o plano alegava que o remédio não estava na cobertura, que era igual a da mãe. “A minha sensação é de abandono, por ser usuária há muito tempo de um plano que não é barato e na hora que a gente precisa não pode contar”, desabafa.

Sua última experiência judicial foi com a tentativa de liberar uma colonoscopia mais moderna e menos invasiva para o pai, que tem 79 anos. “Demorou um mês e era uma lesão pré-maligna, então ele não podia esperar”, resume.

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Em todos os processos Paula foi assessorada pelo advogado Álvaro Dultra, que atua há cerca de 15 anos e acredita que o aumento da judicialização é diretamente proporcional à das negativas das operadoras.

“Todas têm negado muitos medicamentos e procedimentos, inclusive cirurgias urgentes. Além disso, demoram ou criam obstáculos para cumprir as liminares e ganhar tempo”, detalha Álvaro.

Todas têm negado muitos medicamentos e procedimentos, inclusive cirurgias urgentes

Ele cita o exemplo de um cliente jovem, que espera há um mês e à base de medicamentos por uma cirurgia ortopédica, inicialmente negada e depois aprovada para um hospital no qual seu médico não é credenciado. “Agora a dificuldade é o credenciamento”, ironiza Álvaro, acrescentando que o Judiciário baiano tem sido sensível e rápido nas decisões. “Os juízes podem até não conceder a liminar e encaminhar para conciliação, mas têm se manifestado rapidamente e normalmente favorável aos usuários”.

Força materna

A assistente social Márcia Thais Dantas Melo e a dona de casa Patrícia Barbosa conhecem bem a demora e os obstáculos para conseguir o melhor tratamento de saúde para seus filhos. Márcia é mãe de Téo, de 7 anos e há 4 é diagnosticado com autismo. Patrícia é mãe de Vinicius, 13 anos, que sofre de uma doença rara que o obriga a tomar remédios para dor crônica, anticonvulsivante, antibiótico e uma fórmula especial para o estômago, entre outros remédios.

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“Estou no terceiro processo contra a Unimed, todos para a manutenção do tratamento em uma clínica especializada frequentada por Téo há três anos”, explica Márcia.

Márcia Thais Dantas Melo e seu filho Theo Dantas de Lima Almeida | Foto: Uendel Galter/Ag. A Tarde

No ano passado, conta, o plano voltou a determinar que ela o transferisse para uma clínica na rede credenciada que, segundo Márcia, não possui profissionais para as necessidades do garoto. “É uma briga constante e nem todas as mães têm essa força ou condições de pagar advogado. Eu já gastei R$ 15 mil”.

Por conta das dificuldades, as famílias do grupo Autismo, Família e Direito, que reúne 570 pessoas, entrou com ação coletiva no Ministério Público Estadual. “Nossa luta é a mesma, muitas desistem, mas eu não vou desistir de manter meu filho onde sei que é melhor para ele”, reforça Márcia, que está cursando o sétimo semestre do curso de Direito.

Muitas desistem, mas eu não vou desistir de manter meu filho onde sei que é melhor para ele

No caso de Patrícia, com mais de 15 processos no currículo, ela recorre sempre à Defensoria Pública ou ao Ministério Público, pois não pode pagar um advogado. Na última quinta-feira, ela tinha passado a tarde inteira no Fórum Ruy Barbosa, conferindo o andamento de alguns processos. “ É uma verdadeira via crucis, mas não tenho outra opção”, lamenta.

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Resolução dita normas da relação

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou no dia 1º de Julho uma série de regras para a relação entre os planos de saúde e os consumidores, reunidas na Resolução Normativa (RN) nº 623/2024.

A operadora deverá informar por escrito a negativa de qualquer procedimento, independentemente da solicitação do beneficiário. Esse documento deverá ser disponibilizado em formato que permita sua impressão em um meio acessível

As operadoras terão de fornecer número de protocolo ou registro ao final do atendimento. O consumidor deve ser informado se o procedimento foi autorizado ou não, nos seguintes prazos: resposta imediata (urgência e emergência); até 10 dias úteis (procedimentos de alta complexidade); até 5 dias úteis (para os demais casos ). A operadora não poderá utilizar termos genéricos como “em análise” e “em processamento”

Para as demais solicitações que não se referem à cobertura, o prazo de resposta conclusiva é de 7 dias úteis. São casos de reajuste, cancelamento de contrato, portabilidade, entre outros.